En tillbakablick på CDC:s respons på 2019 års "EVALI" lungskador

Lungskadorna som CDC kallade "EVALI" orsakades inte av kommersiella nikotinvapes, utan av förfalskad THC-olja som såldes på den svarta marknaden. Olagliga producenter av förfyllda THC-kassetter späddade ut hasholjan med utspädningsmedel som bestod huvudsakligen av vitamin E-acetat (även känt som tokoferol eller tokoferylacetat), ett smaklöst, luktfritt, olösligt ämne med nästan samma konsistens som THC-olja.

CDC behövde inte vänta med att agera tills de identifierade den exakta substansen i olagliga THC-produkter som hade orsakat lungskadorna. Myndigheten borde ha utfärdat en varning som specificerade var det troligtvis låg fara, även om det fanns legitima farhågor om att vitamin E-acetat inte var den enda potentiella riskkällan.

Journalister, cannabisindustriens experter, vaping-förespråkare, bloggare, läkare och icke-CDC-forskare runt om i landet larmade om vitamin E-acetat i mer än två månader innan CDC beslutade att specificera substansen i sina varningar—och även efter detta fortsatte myndigheten att varna att andra beståndsdelar i cannabis och nikotinvapes kunde vara skuldiga. Vad CDC gjorde var exakt motsatsen till en försiktig folkhälsostrategi.

CDC-tjänstemän tillbringade avsevärd tid på att skapa ett smart namn och en förkortning för lungskadorna—ett som förvirrade både cannabis- och nikotinvapers—vilket troligtvis resulterade i betydligt fler skador och dödsfall än vad som skulle ha inträffat om de bara hade varnat alla vuxna om vilka de troliga farorna var. Nu tror de flesta amerikaner att kommersiella nikotinvapes är ansvariga för lungskadorna, vilket kommer att leda till ett otal cigarettrökare som aldrig provar vapingprodukter, och så småningom drabbas av sjukdom och död från rökning.

Även i myndighetens slutliga februari 2020 offentliga meddelande angående "e-cigaretter, eller vaping, produktanvändning-anknuten lungskada," vägrade CDC att ge upp tanken på att nikotinvaping åtminstone delvis var ansvarig. "Bevisen är inte tillräckliga för att utesluta bidraget från andra kemikalier av oro, inklusive kemikalier i antingen THC- eller icke-THC-produkter, i några av de rapporterade EVALI-fallen," skrev myndigheten—även om inte en enda kommersiell nikotinvapningsprodukt någonsin var inblandad i ett diagnostiserat fall av "EVALI."

Till minne av de oförskräckta CDC "sjukdomsupptäckarna"—som tog till november för att lista ut vad Leafly-journalisten David Downs hade gissat rätt om i augusti—har vi skapat en tidslinje för nyhetshändelser kring lungskador. Följ med på denna virtuella promenad nerför "EVALI" minnesgatan, och se vem som visste vad, när de visste det, och vad CDC-tjänstemän sa under perioden mellan de första kända lungskadorna i juli och 8 november, dagen då myndigheten slutligen erkände att vitamin E-acetat var huvudsakligen ansvarig.

En tidslinje av CDC:s respons: fördröjning, bedrägeri, förnekelse

25 juli

"DHS undersöker för närvarande den möjliga orsaken till dessa sjukdomar. Alla patienter rapporterade att de hade vapat under veckorna och månaderna före sjukhusinläggning. Namnen och typerna av produkter som användes är fortfarande okända, och patientintervjuer pågår. Kliniker uppmanas att vara uppmärksamma på potentiella fall bland personer som uppvisar progressiva respiratoriska symptom som rapporterar en historia av inhalationsläkemedelsanvändning, särskilt vaping."

8 aug.

"'Inhalationsläkemedelsanvändning' är inte typiskt en fras som används för att beskriva regelbunden vaping av nikotin (eller noll-nikotin) e-vätska. Det tycks indikera att DHS-tjänstemän redan misstänkte att barnen använde något annat än standardvapingprodukter."

12 aug.

“En rapporterad vanlig exponering bland dessa patienter är att de har vapat cannabis eller cannabidiol (CBD) oljor. För närvarande har ingen smittsam orsak identifierats.”

16 aug.

“Teske och en offentlig hälsoutredare från Kings County granskade alla sju fallfiler och genomförde uppföljningsintervjuer med patienter på sjukhus och hemma. Ett gemensamt tema framkom—alla hade använt vape-kassetter köpta på gatan runt Kings County, i den centrala landsbygden i Kalifornien. Alla raporterade att de gjorde det för att spara pengar. De köpte dem på lokala, olicensierade pop-up-marknader, annonserade genom mun-till-mun.”

19 aug.

“Jag lade en beställning på 20 Dank Vapes-kassetter som skulle levereras till min lägenhet i New York City. Inom timmar fick jag ett textmeddelande som bad om betalning och ett bekräftelsemail. Med andra ord hade denna Dank Vape-återförsäljare (som försäkrade mig att alla Danks var äkta) inga problem att i alla fall säga att de skulle skicka över delstatsgränser.”

23 aug.

“Så det finns en mängd skadliga ingredienser identifierade [i nikotinvapningsprodukter], inklusive sådant som ultrafina partiklar, tungmetaller som bly och cancerframkallande kemikalier. Och smakämnen som används i e-cigaretter för att ge det en smörig smak, diacetyl, och det har kopplats till svåra respiratoriska sjukdomar. Med det sagt har vi inte specifikt kopplat någon av dessa specifika ingredienser till de aktuella fallen men vi vet att e-cigarett aerosoler inte är ofarliga.”

27 aug.

“Tyvärr finns det ett sådant anti-vape fördom — och en växande bias mot användningen av e-cigaretter för rökavvänjning — att många hoppas kunna tillskriva dessa fall till traditionell nikotin vaping. Eftersom det inte har funnits någon specifik rekommendation att undvika THC-oljor, och ingen verklig ansträngning att särskilja mellan nikotin e-cigaretter vätskor och andra kemikalier, kommer barn inte att förstå den enorma skillnaden i fara. Detta är ett misslyckande av CDC — och ett som sätter liv i risk.”

29 aug.

“Marijuanaolja vaping nämndes i minst 21 fall av allvarlig lungsjukdom som rapporterades av San Francisco Chronicle förra veckan. I Utah sa tjänstemän att marijuanaolja var en trolig skyldig i de flesta fall av lungsjukdomar hos tonåringar. En man från Wisconsin hade så mycket problem med att andas efter att ha vapad nikotin och THC-olja att läkarna satte Dylan Nelson i ett medicinskt inducerat koma och kopplade honom till en ventilator.

“Mönstret är tydligt: reporterna från cannabispublikationer och nyhetskanaler i Kalifornien förstår problemet genast, men nationella nyhetsreporter och federala tjänstemän är handikappade av sina förutfattade meningar. Och i fallet med CDC har tjänstemän som Brian King använt utbrottet som en klämma för att upprepa samma lista av skulle och kanske de har använt i nästan ett decennium för att demonisera nikotin och vaping. De vet bättre, men de gör det ändå.”

30 aug.

“Branschinsiders som noggrant följer de lagliga och olagliga vape cart-marknaderna berättar för Leafly att en ny typ av tillsats började dyka upp i slutet av 2018 och har sedan dess blivit allmänt använd på svarta marknader. Det är en ny klass av luktfria, smaklösa förtjockningsmedel. Dessa vätskor kommer i olika proprietära formuleringar tillverkade av både lagliga, schyssta företag och av skumma underjordiska verksamheter.”

31 aug.

“Oavsett vad byråerna säger, de ord de använder orsakar egna problem. FDA:s uttalande innehåller 22 användningar av termen “e-cigarette.” Den officiella CDC-hälsoåtgärden använde det 45 gånger.

“De flesta människor som kallar sina favoritprodukter för “e-cigaretter” använder nikotin, inte svartmarknads THC-olja. Insisterandet från dessa folkhälsoorgan att det nuvarande utbrottet av lungskador har orsakats av e-cigaretter kommer troligen att skrämma vapers tillbaka till rökning, eller hindra rökare från att prova vad som är känt för att vara en mycket säkrare produkt.

“Dessutom skulle många användare av cannabisolja inte ens känna igen den termen som tillämpad på de produkter de använder, som vanligtvis kallas oljekartonger, vape-kartor, THC-kartor, vape-pennor, weed-vapes, eller någon variation av dessa fraser. Ingen av dessa termer används ens en gång i [Acting FDA Commissioner] Sharpless’ uttalande.”

5 sep.

"Staten sa att vitamin E-föreningen hittades i tester av cannabisprodukter, men inte i de nikotinbaserade produkter den testade, en upptäckte som stämmer överens med rapporter från läkare om att många sjukdomar har kopplats till människor som använder en vaping-enhet för marijuana."

“I flera veckor har tjänstemän letat efter vad som kan orsaka en serie av vaping-relaterade respiratoriska sjukdomar över hela landet. Nu kan de ha funnit en ledtråd: Många av produkterna som användes av patienterna innehöll en vanlig förorening — en olja som härrör från vitamin E, enligt nyhetsrapporter.”

“Från och med den 27 augusti sa US Centers for Disease Control and Prevention att de var medvetna om minst 215 möjliga fall i 25 stater av svår lung sjukdom som kan orsakas av vaping — med ytterligare fall som fortfarande är under utredning.

“CDC har ännu inte identifierat en enda produkt som kan vara ansvarig, 'även om THC och cannabinoider har rapporterats användas i många fall,' sade myndigheten.”

“Den verkligt olyckliga resten av historien är att i sin iver att demonisera e-cigaretter har CDC och andra hälsomyndigheter satt våra nationers ungdomars liv i fara. De borde ha utfärdat en varning för 11 dagar sedan. Under de senaste 11 dagarna, hur många ungdomar fortsatte att ånga THC-oljor på grund av hälsomyndigheternas misslyckande att noggrant förmedla den kända informationen om de potentiella orsakerna till utbrottet? CDC och andra hälsomyndigheter och vissa anti-tobak grupper har gått till stora längder för att skydda den olagliga cannabisindustrin. Men de har inga problem med att attackera e-cigaretter företagen och säga till tidigare rökare att återgå till rökning istället för att fortsätta ånga. Varför?”

6 sept.

“Den populära illegala marknadsutspädaren och förtjockaren Honey Cut, baserad i Los Angeles, kan innehålla vitamin E-olja, enligt oberoende tester av Portland, Oregon, terpene-tillverkaren True Terpenes, och Jones. Leafly har tidigare dokumenterat Honey Cuts introduktion i Los Angeles i slutet av 2018 och dess efterföljande dominans på marknaden för vape cart-utspädare.

“Från och med idag har Honey Cuts tidigare fungerande webbplats på honeycutvapes.com försvunnit. Felmeddelanden har tagit dess plats. Honey Cut-tjänstemän har inte svarat på Leaflys förfrågningar om kommentarer.”

“Vad är budskapet? Illegala vapingproducenter arbetar under radarn, och deras produkter genomgår ingen testning förrän folk börjar dö av dem. Håll dig till de lagliga produkterna, eftersom de genomgår obligatorisk testning, och licensierade producenter riskerar tunga böter eller straffrättsliga åtal om de fuskar systemet.”

“Om du äger illegala vapingpatroner, kasta dem genast.”

“‘Vi vet inte vad vi letar efter,’ sade en tjänsteman vid Centers for Disease Control and Prevention, som leder undersökningen, förra veckan.”

“Det är också tydligt att kommersiella nikotinvapingprodukter inte är ansvariga för utbrottet av lungskador. Men FDA och CDC fortsätter att varna mot vaping av alla produkter och vägrar att göra ett direkt uttalande som pekar på vad som verkar vara den troligaste orsaken. Som vi rapporterade förra veckan, fortsätter federala tjänstemän att använda språk som förvirrar allmänheten, snarare än att använda de termer som användare av alla vapingprodukter förstår.”

“CDC sade dock i fredags att ‘ingen enhet, produkt eller substans har kopplats till alla fall.’"

9 september

“Jones sade att produkten är mycket populär. Han uppskattade att så mycket som 70 % av vape-patronerna på den illegala cannabisvape-marknaden i Amerika innehåller tocopheryl-acetat. Floraplex-tjänstemän sa till Leafly att de uppskattar att 50 miljoner patroner med ‘någon form av vitamin E-olja’ är på gatan.”

“Medan undersökningen fortfarande pågår har laboratorieresultat visat mycket höga nivåer av vitamin E-acetat i nästan alla cannabisinnehållande prover som analyserats av [statens hälsodepartement].”

10 september

“E-vätska för nikotin (eller icke-nikotinvaping) innehåller inte tjocka skärningsmedel, som är lika täta som cannabisolja och skulle vara värdelösa i vätskebaserad vape-juice. Men det har inte hindrat offentliga tjänstemän från att försöka likställa de två produkterna när dödstalen steg till fem i det nationella utbrottet.”

13 september

“Inga liknande mönster av lungsjukdom har uppstått i Storbritannien. Till skillnad från USA är alla e-cigaretter i Storbritannien strikt reglerade av Mediciner och hälso-och vårdprodukter regleringsmyndighet (MHRA). Myndigheten driver ett ‘gult kort’-system som samlar in biverkningar kopplade till nikotinhaltiga e-cigaretter och uppmanar vapers att rapportera eventuella hälsoproblem.

“MHRA meddelar Chemistry World att det fick 12 spontana gula kortrapporter om biverkningar kopplade till nikotinhaltiga e-cigaretter mellan slutet av augusti 2018 och slutet av augusti 2019. Men baserat på bevisen i dessa fall anser myndigheten att det inte är värt att betrakta dessa rapporter som indikerande på allvarlig eller farlig lungskada liknande den som rapporterats i USA.”

17 september

“Vid cannabis-testanläggningen Confidence Analytics i Redmond, Washington, sade laboratoriedirektör Shannon Stevens att hennes företag utvecklar en metod för att testa för vitamin E-acetat efter rapporter att mer än 450 personer hade blivit sjuka och att några dog.

“‘Vi började arbeta med detta nästan omedelbart,’ sade hon.”

“Vissa cannabislaboratorier lägger till frivilliga produktprovningar för vitamin E-acetat, medan licensierade företag skyndar sig att verifiera ingredienser i sina vapingprodukter och att kommunicera denna information med sina kunder.”

24 september

“Som världen nu vet, finns det en marknad på flera miljarder dollar för illegala THC-vaping-enheter och patroner. Miljontals konsumenter på gatan använder dem, och till skillnad från vape-patroner som köps i statlig licensierade medicinska marijuana-apotek och cannabiser, saknar illegala produkter reglering och obligatorisk testning för styrka eller renhet. Senaste rapporter har uppskattat att Amerikas lagliga, reglerade cannabisindustri står för endast 22 % av nationens 52 miljarder dollar i cannabisinköp. De andra 78 % av THC-marknaden förblir otestade och utom kontroll.”

25 september

“På sin webbplats har [Michigan Department of Health and Human Services] ägnat en hel sektion åt vaping, men den enda nämnandet av marijuana-patroner finns på en sida av en 71-sidig bildspel, som misslyckas med att adressera kopplingen till cannabisolja.

“När hälsoofficialer kämpar för att få kontroll över utbrottet, fokuserar utredarna alltmer på vitamin E-acetat, ett ämne som används för att späda och tjockna THC-olja i cannabis vape-kassetter på svarta marknaden.”

27 sep.

“Av de tre som köptes från lagliga dispensärer i Kalifornien, fann testföretaget CannaSafe inga tunga metaller, bekämpningsmedel eller kvarvarande lösningsmedel som vitamin E.”

“Men 13 av de andra 15 proverna från svart marknad THC-kassetter fann vitamin E.”

4 okt.

“Även om FDA för närvarande inte har tillräckligt med data för att dra slutsatsen att vitamin E-acetat är orsaken till lungskadorna i dessa fall, anser myndigheten att det är klokt att undvika att inandas detta ämne.”

11 okt.

“CDC har varit snabba att varna att inte alla offren hade en historia av THC-kassetter, och inte alla prover har testats positiva för vitamin E-acetat.”

17 okt.

“Men eftersom orsaken till lungsjukdomarna förblir oklar, ‘är det enda sättet att försäkra sig om att du inte är i riskzonen medan utredningen fortsätter att överväga att avstå från användning av alla e-cigaretter eller vapingprodukter’, säger CDC på sin webbplats.”

23 okt.

“Som förväntat dök tocopheryl-acetat upp i de flesta prover av olja från gatan. Vanligtvis kallad vitamin E-olja, säger kemister och toxikologer till Leafly att när den rökts och inandas blockerar den i övrigt ofarliga tillsatsen för livsmedel och kosmetiklungornas förmåga att absorbera syre, vilket utlöser kemisk pneumonit, hypoxi, och, om den inte behandlas, död.

“Anresco Labs fann tocopheryl-acetatnivåer så höga som 34,9% i en Exotic Carts-variant kallad Mars OG, vilket innebär att mer än en tredjedel av hela kassetten bestod av en misstänkt lunggift. Den misstänka förfalskade Brass Knuckles-kassetten testades till 33% tocopheryl-acetat.”

25 okt.

“Hittills har UDOH och Utahs lokala hälsodepartement samlat in 72 produkter från åtta (15%) av 53 intervjuade patienter. Produkter som testades på UPHL bestod av 19 förfyllda THC-innehållande kassetter från sex patienter och 20 nikotin-innehållande vapingvätskor (19 flaskade e-vätskor och en från en atomizer) från sex patienter; sex patienter tillhandahöll både THC- och nikotin-innehållande prover, och två tillhandahöll endast nikotin-innehållande prover). Bland de 19 THC-innehållande kassettarna påvisades THC i 19 av 19 (100%), nikotin påvisades i en (5%), och bevis för vitamin E-acetat påvisades i 17 (89%). Prov av nikotin-innehållande e-vätska visade å sin sida endast bevis för nikotin och inga bevis för THC eller vitamin E-acetat. Inga andra analyter hittades.”

“Även om dessa nya data fortsätter att peka på THC-exponeringar som viktiga, har FDA och CDC för närvarande inte identifierat en enda specifik förening, substans, produkt eller märke som orsakar dessa lungskador. Och det kan vara så att det finns mer än en orsak till lungskadorna i detta utbrott. Därför rekommenderar vi att du inte använder e-cigaretter eller vapingprodukter som innehåller THC. Och eftersom de specifika föreningarna eller ingredienserna som orsakar lungskador ännu inte är kända, är det enda sättet att vara säker på att du inte är i riskzonen att överväga att avstå från användning av alla e-cigaretter eller vapingprodukter medan vår utredning pågår.”

“Men jag vill betona att vi inte vet vad det riskabla materialet eller ämnet är. THC kan vara en markör för hur kassettarna har förberedts eller hur enheterna producerar skada. Om det pågår liknande aktiviteter med kassettar som inte innehåller THC, till exempel, återstår att se. Så jag tror att vi ser THC som en markör för produkter som är riskabla. Men för tillfället, på grund av det fortsatta antalet fall som endast rapporterar exklusiv användning av nikotin-innehållande e-cigaretter eller vapingprodukter, tycker vi att det är mycket viktigt för människor att överväga att avstå från användning av alla typer av e-cigaretter.”

29 okt.

“CDC verkar använda utbrottet av lungskador som ett sätt att uppmuntra—eller åtminstone möjliggöra—lokala och statliga förbud och restriktioner mot nikotinprodukter. Sju stater har förbjudit aromatiserade vapingprodukter sedan utbrottet började, mestadels som en direkt respons på lungskadorna eller åtminstone med dem som en sekundär anledning. Trump-administrationen har också föreslagit ett federalt smakförbud. Men smaker i lagliga vapingprodukter har inget att göra med dessa skador.”

30 okt.

“Den tydliga kopplingen mellan THC-innehållande produkter och EVALI har varit uppenbar sedan nästan början, när fall först rapporterades i Wisconsin i augusti. Och hälsomyndigheterna i vissa stater har varit mer öppna med att göra en koppling mellan majoriteten eller alla av sina fall och THC-produkter som sålts på svarta marknaden. CDC-tjänstemän har å sin sida varit mer försiktiga i sin formuleringsanställning, ofta bara gå så långt som att säga att THC-produkter kan spela en roll.”

8 nov.

“‘För första gången har vi upptäckt ett potentiellt toxin av oro, vitamin E-acetat, från biologiska prover från patienter,’ med lungskador kopplade till vaping, sa Dr. Anne Schuchat, biträdande direktör för Centers for Disease Control and Prevention, vid en pressbriefing.”

“Även om de flesta fallen av vaping-sjukdom har kopplats till olaglig THC, sa Dr. Schuchat att det inte betydde att andra vapingprodukter kunde betraktas som säkra. Hon sa att det fanns anekdotiska rapporter, som ännu inte helt undersökts, om patienter som sa att de hade köpt THC från licensierade dispensärer i stater där marijuana är lagligt.

“Nikotin har inte blivit exonerat, heller. Vissa patienter säger att de bara vapes nikotin, och statliga hälsov官率 anser att vissa av dessa rapporter är pålitliga, sa Dr. Schuchat.”

“Med tanke på att vaping har funnits i mer än ett decennium med tiotals miljoner användare över hela världen, och ingen sådan utbrott hade inträffat, skulle det ha varit tydligt för CDC att något annat än nikotin var ansvarigt. Det borde ha varit särskilt uppenbart eftersom USA är det enda landet i världen där detta utbrott pågår— trots att e-cigaretter är allmänt tillgängliga på platser som Kanada och Europa.

“Men CDC fortsatte att säga att de inte kunde utesluta vanliga e-cigaretter som orsaken till utbrottet. Så sent som den 1 november rådde CDC: ‘eftersom den specifika föreningen eller ingrediensen som orsakar lungskada ännu inte är känd, och medan undersökningen fortsätter, bör personer överväga att avstå från användningen av alla e-cigaretter eller vapingprodukter.’

“Skadan som orsakats av CDC:s felkommunikation kan inte överskattas. I september släppte Reuters en omröstning som visade att 63 procent av vuxna var oense med det korrekta uttalandet att ‘vaping är hälsosammare än traditionella cigaretter.’ Det talet har ökat med 16 procentenheter sedan 2016.”

“Dagens tillkännagivande bekräftar att faktiskt har CDC:s misslyckande att korrekt varna allmänheten om rollen av THC-vape-kartonger i detta utbrott, och samma misslyckande bland många statliga hälsodepartement, nästan säkert lett till ytterligare fall av sjukdomen som inte skulle ha inträffat om de inte hade använt utbrottet som en ursäkt för att demonisera e-cigaretter. Hur många liv kunde ha räddats och hur många svåra sjukdomar kunnat undvikas om de helt enkelt hade sagt sanningen från början?“