Um Olhar para a Resposta do CDC às Lesões Pulmonares "EVALI" de 2019

As lesões nos pulmões chamadas de "EVALI" pelo CDC não foram causadas por vaporizadores de nicotina comerciais, mas por óleo de THC adulterado vendido no mercado negro. Produtores ilegais de cartuchos de THC pré-preenchidos diluíram o óleo de haxixe com agentes de corte que consistiam principalmente em acetato de vitamina E (também conhecido como tocoferol ou acetato de tocopheryl), uma substância sem sabor, inodora e solúvel em óleo, com quase a mesma consistência que o óleo de THC.

O CDC não teve que esperar para agir até identificar a substância exata nos produtos ilícitos de THC que causaram as lesões pulmonares. A agência deveria ter emitido um alerta especificando onde o provável perigo estava, mesmo que houvesse preocupações legítimas de que o acetato de vitamina E não era a única fonte potencial de risco.

Repórteres, especialistas da indústria da cannabis, defensores do vaping, blogueiros, médicos e pesquisadores fora do CDC em todo o país levantaram alarmes sobre o acetato de vitamina E por mais de dois meses antes que o CDC decidisse especificar a substância em seus alertas—e mesmo depois disso, a agência continuou a advertir que outros constituintes na cannabis e nos vaporizadores de nicotina poderiam ser os culpados. O que o CDC fez foi exatamente o oposto de uma estratégia prudente de saúde pública.

Funcionários do CDC gastaram tempo considerável elaborando um nome e um acrônimo inteligentes para as lesões pulmonares—um que confundiu tanto os vapers de cannabis quanto de nicotina—o que provavelmente resultou em muito mais lesões e mortes do que teria ocorrido se tivessem simplesmente e prontamente advertido todos os vapers sobre quais eram os perigos prováveis. Agora, a maioria dos americanos acredita que os vaporizadores de nicotina comerciais são responsáveis pelas lesões pulmonares, o que levará a um número incalculável de fumantes de cigarro nunca tentando produtos de vaping e, eventualmente, sofrendo doenças e morte por fumar.

Mesmo na comunicação pública final da agência em fevereiro de 2020 sobre "lesões pulmonares associadas ao uso de produtos de e-cigarette ou vaping", o CDC recusou-se a desistir de que o vaping de nicotina fosse pelo menos em parte responsável. “As evidências não são suficientes para descartar a contribuição de outros produtos químicos de preocupação, incluindo produtos químicos em produtos que contêm THC ou não-THC, em alguns dos casos reportados de EVALI,” escreveu a agência—mesmo que nenhum produto comercial de vaping de nicotina tenha sido implicado em um único caso diagnosticado de “EVALI.”

Em tributo aos intrépidos "detetives de doenças" do CDC—que levaram até novembro para descobrir o que o repórter do Leafly, David Downs, adivinhou corretamente em agosto—cremos uma linha do tempo dos eventos noticiosos sobre lesões pulmonares. Siga esta caminhada virtual pela "EVALI" memória e veja quem sabia o quê, quando sabiam e o que os funcionários do CDC estavam dizendo durante o período entre as primeiras lesões pulmonares conhecidas em julho e 8 de novembro, o dia em que a agência finalmente reconheceu que o acetato de vitamina E era o principal responsável.

Uma linha do tempo da resposta do CDC: atraso, engano, negação

25 de julho

"O DHS está atualmente investigando a possível causa dessas doenças. Todos os pacientes relataram ter vaporizado nas semanas e meses anteriores à internação hospitalar. Os nomes e tipos de produtos utilizados permanecem desconhecidos, e as entrevistas com pacientes estão em andamento. Os clínicos são encorajados a permanecerem alertas para casos potenciais entre pessoas que apresentem sintomas respiratórios progressivos e que relatem um histórico de uso de drogas por inalação, particularmente vaping."

8 de agosto

"'Uso de drogas por inalação' não é tipicamente uma frase usada para descrever o vaping regular de nicotina (ou e-líquido sem nicotina). Isso parece indicar que os oficiais do DHS já suspeitavam que as crianças estavam usando algo diferente dos produtos de vaping padrão."

12 de agosto

“Uma exposição comum relatada entre esses pacientes é que eles têm vaporizado óleos de cannabis ou cannabidiol (CBD). Neste momento, nenhuma causa infecciosa foi identificada.”

16 de agosto

“Teske e um investigador de saúde pública do Condado de Kings revisaram todos os sete arquivos de caso e conduziram entrevistas de acompanhamento com pacientes no hospital e em casa. Um tema comum emergiu—todos estavam usando cartuchos de vape comprados nas ruas ao redor do Condado de Kings, na Califórnia Central rural. Todos relataram fazê-lo para economizar dinheiro. Eles estavam comprando-os em mercados pop-up locais e não licenciados, divulgados boca a boca.”

19 de agosto

“Fiz um pedido de 20 cartuchos de Dank Vapes para serem entregues no meu apartamento em Nova York. Dentro de algumas horas, recebi uma mensagem de texto pedindo pagamento e um e-mail de confirmação. Em outras palavras, este vendedor de Dank Vape (que me assegurou que todos os Danks eram reais) não teve problemas em pelo menos dizer que enviaria através das fronteiras estaduais.”

23 de agosto

“Então há uma variedade de ingredientes prejudiciais identificados [em produtos de vaping de nicotina], incluindo coisas como partículas ultrafinas, metais pesados como chumbo, e químicos que causam câncer. E o sabor usado em e-cigarettes para dar um sabor amanteigado, diacetil, que tem sido relacionado a doenças respiratórias severas. Dito isso, não relacionamos especificamente nenhum desses ingredientes específicos aos casos atuais, mas sabemos que o aerosol de e-cigarette não é inofensivo.”

27 de agosto

“Infelizmente, existe tal preconceito anti-vaping — e um viés crescente contra o uso de e-cigarettes para cessação do fumo — que muitos estão esperando poder atribuir esses casos ao vaping tradicional de nicotina. Já que não houve nenhuma advertência específica para evitar óleos de THC, e nenhum esforço real para distinguir entre líquidos de e-cigarette de nicotina e outros produtos químicos, as crianças não vão entender a imensa diferença em perigo. Isso é uma falha do CDC — e uma que coloca vidas em risco.”

28 de Ago.

“O vaping de óleo de maconha foi citado em pelo menos 21 casos de doenças pulmonares graves relatadas pelo San Francisco Chronicle na semana passada. Em Utah, as autoridades disseram que o óleo de maconha era um provável culpado na maioria dos casos de doenças pulmonares em adolescentes. Um homem de Wisconsin teve tanta dificuldade para respirar depois de vaporizar nicotina e óleo de THC que os médicos colocaram Dylan Nelson em coma induzido medicamente e o conectaram a um ventilador.”

“O padrão é claro: repórteres de publicações sobre cannabis e veículos de notícias da Califórnia entendem a questão imediatamente, mas repórteres de notícias nacionais e autoridades federais estão paralisados por suas pré-concepções. E no caso do CDC, autoridades como Brian King usaram o surto como um gancho para repetir a mesma lista de possiblidades que eles têm usado há quase uma década para demonizar a nicotina e o vaping. Eles sabem mais, mas fazem isso de qualquer maneira.”

30 de Ago.

“Insiders da indústria que monitoram de perto os mercados legais e ilegais de cartuchos para vaping dizem à Leafly que um novo tipo de aditivo começou a aparecer no final de 2018, e desde então se tornou amplamente utilizado em mercados subterrâneos. É uma nova classe de agentes espessantes inodoros e sem sabor. Esses líquidos vêm em diferentes formulações proprietárias fabricadas tanto por empresas legais, acima do pano, quanto por operações subterrâneas sombrias.”

31 de Ago.

“Independentemente do que as agências dizem, as palavras que usam causam problemas próprios. A declaração da FDA contém 22 usos do termo “e-cigarette.” O aviso de saúde oficial do CDC usou-o 45 vezes.

“A maioria das pessoas que chama seus produtos favoritos de “e-cigarettes” está vaporizando nicotina, e não óleo de THC do mercado negro. A insistência dessas agências de saúde pública de que o atual surto de danos pulmonares foi causado por e-cigarettes provavelmente irá assustar os vaporizadores de volta ao fumo, ou impedir os fumantes de tentar o que se sabe ser um produto muito mais seguro.

“Além disso, muitos usuários de óleo de cannabis nem reconheceriam esse termo como aplicável aos produtos que usam, que são tipicamente chamados de cartuchos de óleo, cartuchos de vape, cartuchos de THC, canetas de vape, vaporizadores de maconha, ou alguma variação dessas frases. Nenhum desses termos é utilizado nem uma vez na declaração do [Comissário da FDA interino] Sharpless.”

5 de Set.

“O estado disse que o composto de vitamina E foi encontrado em testes de produtos de cannabis, mas não nos produtos à base de nicotina que foram testados, uma descoberta consistente com relatos de médicos de que muitas doenças têm sido vinculadas a pessoas usando um dispositivo de vaping para maconha.”

“Por semanas, as autoridades têm procurado o que poderia estar causando uma série de doenças respiratórias relacionadas ao vaping em todo o país. Agora, eles podem ter encontrado uma pista: Muitos dos produtos utilizados pelos pacientes continham um contaminante comum — um óleo derivado da vitamina E, de acordo com relatos de notícias.”

“A partir de 27 de agosto, os Centros de Controle e Prevenção de Doenças dos EUA disseram que estavam cientes de pelo menos 215 casos possíveis em 25 estados de doenças pulmonares graves que poderiam ser causadas pelo vaping — com casos adicionais ainda sob investigação.

“O CDC ainda não identificou um único produto que poderia ser responsável, ‘embora o uso de THC e canabinoides tenha sido relatado em muitos casos,’ disse a agência.”

“A verdade verdadeiramente infeliz é que, em seu zelo para demonizar as e-cigarettes, o CDC e outras agências de saúde colocaram as vidas dos jovens da nossa nação em risco. Eles deveriam ter emitido um aviso há 11 dias. Durante os últimos 11 dias, quantos jovens continuaram a vaporizar óleos de THC por causa da falha das agências de saúde em transmitir com precisão as informações conhecidas sobre as causas potenciais do surto? O CDC e outras agências de saúde e alguns grupos anti-tabaco foram a grandes extensões para proteger a indústria ilegal de cannabis. Mas eles não têm problema em atacar as empresas de e-cigarettes e dizer aos ex-fumantes para voltarem a fumar em vez de continuarem a vaporizar. Por quê?”

6 de Set.

“O diluente espessante popular do mercado ilegal Honey Cut, baseado em Los Angeles, pode conter óleo de vitamina E, de acordo com testes independentes pelo fabricante de terpenos de Portland, Oregon, True Terpenes, e Jones. A Leafly anteriormente documentou a introdução do Honey Cut em Los Angeles no final de 2018 e seu subsequente domínio do mercado de agentes de corte de cartuchos de vape.

“A partir de hoje, o site anteriormente funcional da Honey Cut em honeycutvapes.com desapareceu. Notificações de erro tomaram seu lugar. Oficiais da Honey Cut não responderam aos pedidos de comentário da Leafly.”

“Qual é a conclusão? Produtores de vape ilícitos atuam nas sombras, e seus produtos não passam por testes até que as pessoas comecem a morrer por causa deles. Fique com os produtos legais, já que esses passam por testes obrigatórios, e os produtores licenciados estão sujeitos a pesadas multas ou processos criminais se trapacearem o sistema.”

“Se você possui cartuchos de vape ilícitos, jogue-os fora imediatamente.”

“‘Não sabemos o que estamos procurando,’ disse um oficial dos Centros de Controle e Prevenção de Doenças, que está liderando a investigação, na semana passada.”

“Também está claro que os produtos comerciais de vaping com nicotina não são responsáveis pela epidemia de lesões pulmonares. Mas a FDA e o CDC continuam a advertir contra o uso de qualquer produto de vaping, e se recusam a fazer uma declaração direta implicando o que parece ser a causa mais provável. Como relatamos na semana passada, os oficiais federais persistem em usar uma linguagem que confunde o público, em vez de usar os termos que os usuários de todos os produtos de vaping entendem.”

“O CDC disse na sexta-feira, no entanto, que ‘nenhum dispositivo, produto ou substância foi ligado a todos os casos.’"

9 de setembro

“Jones disse que o produto é muito popular. Ele estimou que até 70% dos cartuchos de vape no mercado ilícito de vape de cannabis da América contêm tocopheryl-acetato. Oficiais da Floraplex disseram à Leafly que estimam que haja 50 milhões de cartuchos com ‘alguma forma de óleo de vitamina E’ nas ruas.”

“Embora a investigação ainda esteja em andamento, os resultados do laboratório mostraram níveis muito altos de acetato de vitamina E em quase todas as amostras que contêm cannabis analisadas pelo [laboratório do departamento de saúde do estado].”

10 de setembro

“O e-líquido para vaping de nicotina (ou não-nicotina) não contém agentes cortantes espessos, que são tão densos quanto o óleo de cannabis e seriam inúteis em um suco de vape à base de líquido. Mas isso não impediu os funcionários públicos de tentarem confundir os dois produtos enquanto o número de mortes subia para cinco na epidemia nacional.”

13 de setembro

“Nenhum padrão semelhante de doença pulmonar emergiu no Reino Unido. Ao contrário dos EUA, todos os produtos de cigarro eletrônico no Reino Unido são rigidamente regulados pela Agência Reguladora de Medicamentos e Produtos de Saúde (MHRA). A agência opera um esquema de ‘cartão amarelo’ que coleta reações adversas associadas a cigarros eletrônicos que contêm nicotina e incentiva os vapers a reportar quaisquer problemas de saúde.

“A MHRA disse à Chemistry World que recebeu 12 relatórios espontâneos de cartão amarelo sobre reações adversas associadas a cigarros eletrônicos que contêm nicotina entre o final de agosto de 2018 e o final de agosto de 2019. No entanto, com base nas evidências relatadas nesses casos, a agência afirma que não considera esses relatos como indicativos de lesões pulmonares graves ou perigosas semelhantes às relatadas nos EUA.”

17 de setembro

“Na instalação de testes de cannabis Confidence Analytics, em Redmond, Washington, a Diretora do Laboratório Shannon Stevens disse que sua empresa está desenvolvendo um método para testar acetato de vitamina E na esteira de relatórios de que mais de 450 pessoas adoeceram e que algumas estavam morrendo.

“‘Começamos a trabalhar nisso quase que imediatamente,’ ela disse.”

“Alguns laboratórios de cannabis estão adicionando testes opcionais de produtos para acetato de vitamina E, enquanto empresas licenciadas estão correndo para verificar ingredientes em seus produtos de vape e comunicar essas informações com seus clientes.”

24 de setembro

“Como o mundo agora sabe, existe um mercado de bilhões de dólares para dispositivos e cartuchos de vaping THC ilícitos. Milhões de consumidores nas ruas os utilizam, e ao contrário dos cartuchos de vape comprados em dispensários de maconha medicinal licenciados pelo estado e lojas de cannabis, os produtos ilícitos não têm regulamentação e testes obrigatórios de potência ou pureza. Relatórios recentes estimaram que a indústria de cannabis legal e regulamentada da América representa apenas 22% das compras de cannabis de $52 bilhões do país. Os outros 78% do mercado de THC permanecem sem teste e fora de controle.”

25 de setembro

“Em seu site, [o Departamento de Saúde e Serviços Humanos de Michigan] dedicou uma seção inteira ao vaping, mas a única menção a cartuchos de maconha está em uma página de um slideshow de 71 páginas, que não aborda a ligação ao óleo de cannabis.

“Enquanto os funcionários de saúde se apressam para controlar o surto, os investigadores estão cada vez mais se concentrando no acetato de vitamina E, um agente usado para diluir e engrossar o óleo de THC em cartuchos de vaporizador de cannabis do mercado negro.”

27 de Set.

“Dos três comprados em dispensários legais na Califórnia, a empresa de testes CannaSafe não encontrou metais pesados, pesticidas ou solventes residuais como a vitamina E.

“Mas, 13 dos outros 15 amostras de cartuchos de THC do mercado negro foram encontradas com vitamina E.”

4 de Out.

“Enquanto a FDA não tem dados suficientes atualmente para concluir que o acetato de vitamina E é a causa da lesão pulmonar nesses casos, a agência acredita que é prudente evitar inalar essa substância.”

11 de Out.

“O CDC foi rápido em alertar que nem todas as vítimas tinham um histórico de uso de cartuchos de THC, nem todas as amostras testaram positivo para acetato de vitamina E.”

17 de Out.

“Mas, devido ao fato de que a causa das doenças pulmonares permanece incerta, ‘a única maneira de garantir que você não está em risco enquanto a investigação continua é considerar abster-se do uso de todos os produtos de e-cigarette ou vaping,’ diz o CDC em seu site.”

23 de Out.

“Como esperado, o acetato de tocoferol apareceu na maioria das amostras de óleo da rua. Comumente chamado de óleo de vitamina E, químicos e toxicologistas dizem à Leafly que, quando fumado e inalado, o suplemento alimentar e ingrediente cosmético, que de outra forma é benigno, bloqueia a capacidade dos pulmões de absorver oxigênio, desencadeando pneumonite química, hipoxia e, se não tratado, morte.

“Anresco Labs encontrou níveis de acetato de tocoferol tão altos quanto 34,9% em uma variedade de Exotic Carts chamada Mars OG, o que significa que mais de um terço de todo o cartucho consistia em um tóxico suspeito para os pulmões. O cartucho suspeito de contrabando Brass Knuckles testou 33% de acetato de tocoferol.”

25 de Out.

“Até agora, o UDOH e os departamentos de saúde locais de Utah coletaram 72 produtos de oito (15%) dos 53 pacientes entrevistados. Produtos testados na UPHL compreendiam 19 cartuchos de THC pré-cheios de seis pacientes e 20 líquidos de vaping contendo nicotina (19 e-líquidos engarrafados e um de um atomizador) de seis pacientes; seis pacientes forneceram amostras contendo tanto THC quanto nicotina, e dois forneceram apenas amostras que continham nicotina). Entre os 19 cartuchos contendo THC, o THC foi detectado em 19 de 19 (100%), a nicotina foi detectada em um (5%), e evidências de acetato de vitamina E foram detectadas em 17 (89%). Amostras de e-líquido contendo nicotina, em contraste, mostraram apenas evidências de nicotina e nenhuma evidência de THC ou acetato de vitamina E. Nenhum outro analito foi encontrado.”

“Embora esses novos dados continuem a apontar as exposições ao THC como importantes, neste momento a FDA e o CDC não identificaram um único composto, substância, produto ou marca que está causando essas lesões pulmonares. E pode ser que haja mais de uma causa das lesões pulmonares neste surto. Assim, recomendamos que você não use produtos de e-cigarette ou vaping que contenham THC. E, uma vez que os compostos ou ingredientes específicos que causam lesões pulmonares ainda não são conhecidos, a única maneira de ter certeza de que você não está em risco é considerar abster-se do uso de todos os produtos de e-cigarette ou vaping enquanto nossa investigação continua.”

“Mas eu gostaria de enfatizar que não sabemos qual é o material ou substância arriscada. O THC pode ser um marcador para uma maneira que os cartuchos foram preparados ou uma maneira que os dispositivos estão causando dano. Se há atividades semelhantes acontecendo com cartuchos que não contêm THC, por exemplo, ainda está por ser visto. Portanto, eu acho que estamos vendo o THC como um marcador para produtos que são arriscados. Mas neste momento, devido à presença contínua de casos que apenas relatam o uso exclusivamente de e-cigarette ou produto de vaping contendo nicotina, achamos muito importante que as pessoas considerem abster-se do uso de qualquer tipo de e-cigarettes.”

29 de Out.

“O CDC parece estar usando o surto de lesões pulmonares como uma forma de incentivar—ou pelo menos permitir—proibições e restrições locais e estaduais sobre produtos de nicotina. Sete estados baniram produtos de vaping aromatizados desde que o surto começou, principalmente em resposta direta às lesões pulmonares ou pelo menos usando-as como uma razão secundária. A administração Trump também propôs uma proibição federal de sabores. Mas sabores em produtos de vaping legais não têm nada a ver com essas lesões.”

30 de Out.

“A conexão clara entre produtos que contêm THC e EVALI tem sido evidente desde quase o começo, quando os casos foram relatados pela primeira vez em Wisconsin em agosto. E os funcionários de saúde em alguns estados foram mais abertos em fazer uma conexão entre a maioria ou todos os seus casos e produtos de THC vendidos no mercado negro. Funcionários do CDC, por outro lado, foram mais cautelosos em sua redação, muitas vezes apenas afirmando que produtos de THC podem ter um papel.”

8 de Nov.

“‘Pela primeira vez, detectamos uma potencial toxina de preocupação, acetato de vitamina E, em amostras biológicas de pacientes,’ com danos pulmonares ligados ao vaping, Dr. Anne Schuchat, diretora adjunta principal dos Centros de Controle e Prevenção de Doenças, disse em uma coletiva de imprensa.”

“Embora a maioria dos casos da doença de vaping tenha sido ligada ao THC ilícito, Dr. Schuchat disse que isso não significava que outros produtos de vaping poderiam ser considerados seguros. Ela disse que havia relatos anedóticos, ainda não totalmente investigados, de pacientes que disseram ter comprado THC de dispensários licenciados em estados onde a maconha é legal.

“A nicotina também não foi exonerada. Alguns pacientes dizem que vapearam apenas nicotina, e os funcionários de saúde estaduais consideram alguns desses relatos confiáveis, disse Dr. Schuchat.”

“Considerando que o vaping existe há mais de uma década com dezenas de milhões de usuários em todo o mundo, e nenhum surto desse tipo havia ocorrido, deveria ter ficado claro para o CDC que algo além da nicotina era responsável. Deveria ter sido especialmente evidente já que os EUA são o único país do mundo onde este surto está ocorrendo—apesar de os e-cigarettes estarem amplamente disponíveis em lugares como o Canadá e a Europa.

“Mas o CDC persistiu em dizer que não poderia descartar e-cigarettes regulares como uma causa do surto. Até 1º de novembro, o CDC aconselhou: ‘porque o composto específico ou ingrediente que causa lesão pulmonar ainda não é conhecido, e enquanto a investigação continua, as pessoas devem considerar abster-se do uso de todos os produtos de e-cigarette ou vaping.’

“O dano causado pela má comunicação do CDC não pode ser exagerado. Em setembro, a Reuters divulgou uma pesquisa mostrando que 63 por cento dos adultos discordavam da declaração correta de que ‘vaping é mais saudável do que cigarros tradicionais.’ Esse número subiu 16 pontos percentuais desde 2016.”

“O anúncio de hoje confirma que, de fato, a falha do CDC em advertir adequadamente o público sobre o papel dos cartuchos de vape de THC neste surto, e a mesma falha entre muitos departamentos de saúde estaduais, quase certamente levou a casos adicionais da doença que não teriam ocorrido se eles não tivessem usado o surto como desculpa para demonizar e-cigarettes. Quantas vidas poderiam ter sido salvas e quantas doenças graves evitadas se eles simplesmente tivessem dito a verdade desde o início?“